Activeu el JavaScript al navegador per a poder completar el formulari.
DADES PERSONALS
Correu electrònic
Edat
Sexe seleccionar Dona Home No binari
Alçada (cm)
Pes actual (kg)
Pes desitjat (kg)
¿Quina dieta has seguit i quines dificultats has tingut per mantenir-la?
HISTORIAL CLÍNIC
Patologías:
Hi ha alguna patologia rellevant a la teva família?
Fumes? seleccionar No 10 o menys cigarrets al dia Més de 10 cigarrets al dia
Beus alcohol? seleccionar No En ocasions especials Socialment Freqüentment / varies vegades a la setmana A diari
BERENAR pasta dormir?
Si prens medicació o suplementació, indica quina i amb quina freqüència:
Si tens alguna al·lèrgia o intolerància, indica quina:
ANÀLISI DEL SON:
Et despertes cansat/da? seleccionar No Sí A vegades
Tens dificultats per dormir? seleccionar No Insomni Apnea Bruxisme Altres, Inidca quines:
Párrafo de texto
La qualitat del teu son influeix en el teu ànim i gana? seleccionar No Sí
HISTORIAL D'ALIMENTACIÓ
Quants àpats fas al dia?
On menges habitualment? seleccionar A casa A la feina / tupper Restaurant Menjador escolar / laboral
Amb qui acostumes a menjar? seleccionar Sol/a Amb família Amb companys Depèn de dia
Com són les teves digestions? seleccionar Lleugeres Pesades Amb refluxe Amb gasos Amb mal de panxa
PREFERÈNCIES I RELACIÓ AMB EL MENJAR
Qui fa la compra a casa? seleccionar Jo Una altra persona Depèn del dia
Qui cuina normalment a casa? seleccionar Jo Una altra persona Depèn del dia
T'agrada cuinar? seleccionar No Sí Sí, però no tinc temps
Com és la teva alimentació? seleccionar Menjo de tot (omnívor/a) Vegetariana Vegana Altres, indica quina:
Si segueixes una orientació alimentària específica (per preferència, religió, cultura, salut, etc.), indica quina és i en què consisteix.
INDICA QUINS ALIMENTS:
T'ENCANTEN
T'AGRADEN
NO T'AGRADEN
DETESTES
Quin tipus d'oli utilitzes per cuinar? Seleccionar Oli d'oliva verge exrta Oli d'oliva suau Oli de girasol Altres
Quin tipus de pa, pasta i arròs consumeixes? Seleccionar Blanc Integral Barreja
Quan tens més gana? Seleccionar Pel matí Per la tarda Per la nit
Sents ansietat per menjar? Seleccionar No Sí A vegades Sí, i també culpa després
Piques entre hores? Què acostumes a menjar?
Tens o has tingut una relació difícil amb el menjar?
DIA 1
ESMORZAR
DINAR
BERENAR
SOPAR
DÍA 2
ESMORZAR
DINAR
BERENAR
SOPAR
DÍA 3
ESMORZAR
DINAR
BERENAR
SOPAR
ACTIVITAT FÍSICA:
Realitzes alguna activitat física, exercici o esport? Indica quina:
Freqüència Seleccionar 1-2 vegades a la setmana 3-4 vegades a la setmana 5 o més vegades a la setmana
Intesitat: Seleccionar Baixa / lleugera Mitja / Moderada Alta / Intensa Professional / Competició
Com et desplaces normalment? Seleccionar A peu En bici Transport públic Cotxe o moto
Tens alguna lesió/ condició que limiti el teu moviment?
Com és la teva feina? Seleccionar Sedentaria Movimient lleuger Movimient intens Esforç Físic
Párrafo de texto
Nivell de compromís i disciplina: Seleccionar Alt Mig Baix
PACIENTS AMB CICLE MENSTRUAL
Tens la menstruació regular? Seleccionar Sí No, descriu els teus desajustos:
No, descriu els teus desajustos:
Tens dolor menstrual? Seleccionar No Sí, indica en quines fases:
Sí, indica en quines fases:
indica quins