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DATOS PERSONALES
Correo electrónico
Edad
Sexo seleccionar Mujer Hombre No binario
Altura (cm)
Peso actual (kg)
Peso deseado (kg)
¿Qué dieta has seguido y qué dificultades tuviste para mantenerla?
HISTORIAL CLÍNICO
Patologías:
¿Alguna patología relevante en tu familia?
¿Fumas? seleccionar No 10 o menos cigarrillos al día Más de 10 cigarrillos al día
¿Bebes alcohol? seleccionar No En ocasiones especiales Socialmente Frecuentemente / varias veces a la semana A diario
Si tomas medicación o suplementación, indica cuál y con qué frecuencia:
Si tienes alguna alergia o intolerancia, indica cuál:
ANÁLISIS DEL SUEÑO:
¿Te despiertas cansada/o? seleccionar No Sí A veces
¿Tienes dificultades para dormir? seleccionar No Insomnio Apnea Bruxismo Otras
¿La calidad de tu sueño influye en tu ánimo y apetito? seleccionar No Sí
HISTORIAL DE ALIMENTACIÓN
¿Dónde comes habitualmente? seleccionar En casa En el trabajo / tupper Restaurante Comerdor escolar / laboral
¿Con quién sueles comer? seleccionar A solas Con familia Con compañeros Depende del día
¿Cómo son tus digestiones? seleccionar Ligeras Pesadas Con reflujo Con gases Dolor de barriga
PREFERENCIAS Y RELACIÓN CON LA COMIDA
¿Quién hace la compra en casa? seleccionar Yo Otra persona Depende del día
¿Quién cocina normalmente en casa? seleccionar Yo Otra persona Depende del día
¿Te gusta cocinar? seleccionar No Sí Sí, pero no tengo tiempo
¿Cómo es tu alimentación? seleccionar Como de todo (omnívoro/a) Vegetariano/a Vegano/a Otros, indica cuál
Si sigues una orientación alimentaria específica (por preferencia, religión, cultura, salud, etc.), indica cuál es y en qué consiste.
INDICA QUÉ ALIMENTOS:
TE ENCANTAN
TE GUSTAN
NO TE GUSTAN
DETESTAS
¿Qué tipo de aceite utilizar para cocinar? Seleccionar Aceite de Oliva Virgen Extra Aceite de Oliva Suave Aceite de Girasol Otros
¿Qué tipo de pan, pasta, arroz consumes? Seleccionar Blanco Integral Mezclado
¿Cuándo tienes más hambre? Seleccionar Por la mañana Por la tarde Por la noche
¿Sientes ansiedad por comer? Seleccionar No Sí A veces Si y también culpa después
¿Picas entre horas? ¿qué sueles comer?
¿Tienes o has tenido una relación difícil con la comida?
(kg) OBLIGATORIO PREFERENCIAS
DÍA 1
DESAYUNO
ALMUERZO
MERIENDA
CENA
DÍA 2
DESAYUNO
ALMUERZO
MERIENDA
CENA
DÍA 3
DESAYUNO
ALMUERZO
MERIENDA
CENA
ACTIVIDAD FÍSICA:
¿Realizas alguna actividad física, ejercicio o deporte? Indica cuál:
Frecuencia: Seleccionar 1-2 veces por semana 3-4 veces por semana 5 o más veces por semana
Intensidad Seleccionar Baja / Ligera Media / Moderada Alta / Intensa Profesional / Competición
¿Tienes alguna lesión / condición que limite tu movimiento?
¿Cómo es tu trabajo? Seleccionar Sedentario Movimiento ligero Movimiento intenso Esfuerzo Físico
Párrafo de texto
Nivel de motivación: Seleccionar Alto Medio Bajo
Nivel de compromiso y disciplina: Seleccionar Alto Medio Bajo
¿Qué tipo de plan / dieta prefieres? Seleccionar Menú semanal estructurado. Con opciones a elegir en cada comida Sin preferencia, me adapto
PACIENTES CON CICLO MENSTRUAL
¿Tienes la menstruación regular? Seleccionar Sí No, describe tus desajustes:
Describe tus desajustes:
¿Tienes dolor menstual? Seleccionar No Sí, indica en qué fases:
Describe tus desajustes
Describe tus desajustes (copia)
